瑞昌市查处一起伪造文书套取医保金案【消息】

中国江西网讯 记者曹诚平报道：查看病历，医护人员相互推诿；明为住院，但病人却不在医院；多人检查，各项检查指标竟然完全一致......瑞昌市乐园乡敬老院和一些村庄的老人到乡卫生院看病时，卫生院诱导患者住院，伪造住院记录，套取国家医保基金。近日，瑞昌市发生的这起伪造医疗文书套取医保基金典型案例，被省社保中心通报。9月4日，记者从医保部门获悉，相关涉事人员及单位目前已经受到处理。

举报：卫生院存在套取医保金等问题

今年7月，瑞昌市医保局收到一份转自瑞昌市纪委的《问题线索拟分办意见》，有群众举报称，瑞昌市乐园乡卫生院存在诱导敬老院里的老年患者入院、伪造住院记录、套取国家医保基金等违纪问题。

接到举报后，瑞昌市医保局立即成立专案小组，赶赴实地，对该乡敬老院老人住院情况进行调查。通过与敬老院负责人核实，2018年敬老院共有12人，14人次住院，住院人数及次数与系统内数据吻合。据敬老院负责人介绍，老人的社保卡因为有养老金，一般都由老人亲属或自己保管，卫生院多次催敬老院带卡去办理出院手续，大部分是在6月份统一办理了结账手续。老人每次有点小病，都要求敬老院送他们住院，敬老院有时认为病情轻不愿意送，老人们就自己去医院，但住院病人都是白天去卫生院打针，晚上回敬老院，实际上并没有在医院住。

之后，调查组又抽查了该乡两个村10名住院对象，10名对象均承认住过院，一般一次住一个星期左右，具体天数不确定，但都是在医院打完针就回家，实际上晚上也并没有在医院住。

调查：剥茧抽丝问题逐渐浮出水面

随后，调查组来到医院，检查当日病房，未见在院病人，病历架上也未见在院病人病历。调查组要求查看在院病历时，医师及护士都相互推诿。

调查组抽查了今年6月份的出院病历，发现出院病历中化验单及检查单均未填写患者姓名、检查项目及时间，部分检查单及化验单上的检查项目数据雷同。

调查组抽查辅助科室检查登记情况发现，登记的数量与住院病人数量不一致，缺失较严重；随机抽查出院病历中化验单及检查单发现，所有的B超均为阳性，未发现阴性检查单，存在同一时间段每个住院病人的肝功能各项指标竟然完全一致的现象，同时存在相近时间内两次住院所做检查相同的情况。掌握情况后，调查组对涉案件人员逐一进行谈话，谈话对象都表示，医院院长并没有授意医护人员虚构病人住院套取医保基金，但院长对虚构检查并登记入账的情况知情。院长本人及相关人员也都承认存在虚假检查的情况，但否认病人未用药，完全造假办理住院的情况。

至此，调查组基本确定该卫生院存在门诊治疗靠住院的现象，按医保规定，应认定为有挂床住院、分解住院、小病大治住院、虚构检查等行为。

处理：医院负责人移交纪检部门

目前，涉嫌违规的医院负责人，已移交卫生健康、劳动监察及纪检部门进行处理，对定岗医师进行扣除定岗医师积分10分的处罚，并按《定岗医师服务协议》约定，暂停医疗保险服务3个月。同时，对医院所发生的违规费用，医保不予承认。对医院通报批评，责令定点医院及时整改，规范医保医疗行为。

反思：基层医保经办机构监督缺失

瑞昌市医保局有关负责人说，此案表明，在医保运行过程中，医务人员的法律法规意识淡薄，心存侥幸心理，常常以身试法，造成恶劣后果，医保经办部门应加强相关法律法规的宣传。定点医院的医保部门除了日常的医保报账工作，还应起到引导和监督的作用。同时，相关部门要建立责任追究制，发现有弄虚作假情况，立即进行严肃处理。这名负责人指出，目前，基层医保经办机构监督人员缺失，监督人员往往身兼数职，无法将医保监督工作常态化，今后，有关部门将医保监督纳入到医保工作重点中来，将医保违规行为消灭在萌芽中。

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